Behandelend arts
Patiënt
Saartje, een 6 jaar oude gecastreerde Europese Korthaar poes werd aangeboden wegens diarree sinds 6 weken. Ze was in die tijd afgevallen van 4,3 kg naar 3,4 kg. De vacht was slecht onderhouden. De ontlasting was zacht, slecht gevormd en papperig. Bij specifiek navragen leek Saartje per dag meer ontlasting te hebben dan vroeger. Haar eetlust was toegenomen en ze at nu alles wat eetbaar is terwijl ze vroeger kieskeurig was. Er was sprake van toegenomen borborygmi (borrelende buik) en flatulentie (winderigheid).
Algemeen onderzoek
Bij algemeen onderzoek werden geen afwijkingen gevonden behalve de vermagering en slechte vacht. Buikpalpatie liet geen diktes, pijnlijkheden of gasophoping voelen, wel wat veel ontlasting in de dikke darm.
De belangrijkste differentiaal diagnoses zijn:
- Hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier)
- Diabetes mellitus (suikerziekte)
- Maagdarm problemen (vooral die met eiwitverlies in de darm)
- Exocriene Pancreas insufficiëntie (tekort aan verteringsenzymen van de alvleesklier)
Daarom bestond aanvullend onderzoek uit bloedonderzoek. Zowel het schildklier hormoon T4, het bloedsuiker niveau, het eiwit als de TLI (Trysine Like Immunoreactivity) test waren normaal. Omdat hyperthyreoïdie zelden bij katten jonger dan 8 jaar optreedt, suikerziekte “altijd” resulteert in veel drinken en plassen en bij chronische darm ontsteking bij de kat vaak braken optreedt en verminderde eetlust, leek van de 4 belangrijkste differentiaal diagnoses, EPI nog het meest logisch.
Theorie
De alvleesklier (pancreas) is een klein maar erg actief orgaan. Bij de kat weegt de pancreas gemiddeld 18 gram maar is de vocht productie door de pancreas ongeveer gelijk aan de vocht productie van de veel grotere maag. De taken van de exocriene pancreas zijn:
- Eerste stap mogelijk maken in de vertering van eiwitten, vetten en koolhydraten door afgifte van enzymen
- Neutraliseren van maagzuur in de dunne darm
- Cobalamine (vit B12) opname in eind dunne darm mogelijk maken door een transport eiwit te maken
- Afgifte van antibacteriële eiwitten om de bacteriële flora in de darm te reguleren.
De verteringsenzymen worden door de pancreas kliercellen gemaakt en afgegeven aan de afvoergang. Deze mondt samen met de galafvoergang uit op een uitmonding in de darm. De eiwit splitsende enzymen (bv trypsine) worden in inactieve vorm afgegeven aan de afvoer gang. In actieve vorm zou anders de pancreas zelf ook afgebroken worden. In de darm aangekomen, worden de enzymen geactiveerd door enterokinase, een stof geproduceerd door het darm slijmvlies. Pas dan kunnen de pancreasenzymen de vertering van voedsel in gang zetten.
Een tekort aan pancreas enzymen (EPI) wordt meestal aangetoond met de TLI test (Trypsine-Like Immunoreactivity). Wanneer de pancreas normaal doorbloed wordt, lekt er altijd een hele kleine hoeveelheid trypsinogeen (inactief trypsine) naar de bloedbaan. Dit kan worden gemeten met een immuun bepaling , gemeten in micromol/liter (dus 1 miljoenste mol per liter, wat aangeeft dat maar heel weinig lekt). Omdat EPI vooral optreedt bij pancreas atrofie (verdwijnen van pancreas weefsel) , zal doorbloeding van vaak minder dan 10% resterend weefsel ook leiden tot minder lekkage en dus een lagere TLI waarde.
Saartjes symptomen
Saartje vertoonde symptomen die goed kunnen passen bij EPI (vermageren ondanks goed eten, veel ontlasting per dag producerend, slechte vacht) maar de TLI was normaal. Uit bovenstaande theorie alinea kan worden afgeleid dat onvoldoende pancreas enzym activiteit in de darm, ook kan worden veroorzaakt door belemmerde passage door de afvoergang of uitmonding in darm samen met de gal afvoergang of door onvoldoende activatie door enterokinase. Helaas zijn er geen praktisch haalbare testen om de secretie van de pancreas te meten (voor onderzoek kan onder narcose een slangetje worden ingebracht met een endoscoop tot vlak bij de uitmonding in de darm.
Na stimulatie met hormonen kan de productie door de pancreas gemeten worden). Ook bestaat er geen test om enterokinase aan te tonen. Gelukkig kan wel een idee verkregen worden over de activiteit van de alvleesklier enzymen in de darm door de vertering te bepalen in de ontlasting, Hierbij wordt met de microscoop gekeken of er vet of vetzuren (na kleuring met Sudan) aanwezig zijn. Of er zetmeel aanwezig is (na kleuring met Lugol) en of er spiervezels aanwezig zijn. Ook wordt de pH (zuurgraad) bepaald. Bij onvoldoende pancreas activiteit in de darm zal er veel vet gevonden worden en geen vetzuren. In de voeding zitten geen vetzuren, deze worden in de darm afgesplitst van de vetten door pancreas lipase. In de voeding kan vrij veel koolhydraten (suikers) zitten. Bij onvoldoende vertering, kan na kleuring met Lugol veel zetmeel zichtbaar worden.
Bij een darmprobleem met onvoldoende opname van voedingsstoffen, kunnen vetten EN vetzuren gevonden worden. Gesplitste koolhydraten (door amylase) worden meestal makkelijk en snel opgenomen door de darm. De pH zal bij onvoldoende pancreas activiteit in de darm laag zijn omdat het maagzuur niet geneutraliseerd wordt door bicarbonaat uit de pancreas. En vlees kan onvoldoende verteerd worden waardoor spiervezels met de microscoop te zien zijn in de ontlasting. Daarnaast kan een grove schatting van de enzym activiteit in de darm verkregen worden via de Radiaire Enzym Diffusie test.
In een schaaltje wordt een laagje agar gedaan waarin een eiwit is opgelost. De agar is daardoor troebel geworden. In een ander schaaltje wordt agar gedaan met opgelost zetmeel. In beide schaaltjes wordt een rondpijpje agar verwijderd. In dit gat wordt wat ontlasting gedaan en beide schaaltjes worden 24 uur in een stoof op 37 graden C. bewaard. Enzymen in de ontlasting zullen respectievelijk het eiwit verteren en het zetmeel verteren waardoor opheldering rond de inbrengplaats van de ontlasting zichtbaar wordt. Dit wordt gemeten in millimeters. Bij onvoldoende pancreas activiteit, worden te lage aantal millimeters vertering gevonden. Helaas lukt het niet om een agar te maken met opgelost vet (agar en vet mengen niet goed). Dus we kunnen alleen trypsine en amylase meten, lipase niet.
Terug naar Saartje
Haar TLI test had een normale uitslag maar in de ontlasting werd veel vet, geen vetzuren, lage pH en veel spiervezels gevonden. Trypsine was 4mm (referentie >12mm en Amylase was 2 mm (referentie >9 mm). Dit past dus bij het beeld van secundaire EPI. Tijdens echo onderzoek van de buik werden geen veranderingen van de galblaas en gal afvoergang en pancreas afvoergang gezien. Dat maakt onvoldoende activatie door enterokinase meer waarschijnlijk. Bij endoscopie werd in de dunne darm veel gal aangetroffen dus leek een obstructie van de uitmonding of van de afvoergangen minder waarschijnlijk. In de biopten van de darm, afgenomen tijdens de endoscopie werd veel ontsteking gevonden. Mogelijk werd daardoor te weinig enterokinase gevormd waardoor de enzymen onvoldoende geactiveerd werden en het beeld van secundaire EPI ontstond.
Behandeling
De therapie bestond uit een afdalende kuur prednison gezien de ontsteking van de darm en toevoeging van pancreas enzymen aan iedere voeding. De ontlasting werd al na enkele dagen beter, de hoeveelheid nam af en na 3-4 weken werd de vacht weer mooier. De grote eetlust bleef maar werd nu meer door de prednison veroorzaakt dan door EPI. Met afdalen van de prednison werd ook de eetlust meer normaal (maar het kieskeurige van vroeger was en bleef weg).
