Samenvatting
Ruby , de gecastreerde Duitse herder, een teef van 10 jaar oud werd gediagnosticeerd met een levertumor en een vergrote linker bijnier. De pre-anesthetische toestand van Ruby gaf geen tijd om onderzoek te doen naar het type bijniertumor, wat betekende dat vanuit anesthesiologisch oogpunt het ‘worst-case’ scenario voorbereid moest worden, te weten een hemodynamische crisis bij een faeochromocytoom.
Op de dag van de procedure was voor de ingreep onverwachts een weinig uitgevoerde stabilisatieingreep (acute normovolemische hemodilutie) van de anesthesioloog nodig, om het anesthesierisico terug te brengen van ASA 4 naar ASA 3. Dit had te maken met een paraneoplastisch geïnduceerde levensbedreigende polycytaemie (Ht van 0.85). Hierdoor was het bloed zo dik geworden, dat het niet meer goed door de kleinere haarvaten (o.a. in het myocard zelf) kon stromen, wat een goede zuurstofvoorziening naar de vitale weefsels, alvleesklier en darmen ernstig in gevaar bracht. Na deze stabilisatie kon Ruby, ondanks de slechte uitgangspositie, toch een dubbele zware operatie aan, waarbij endocriene reacties effectief en vlot gecontroleerd konden worden.
Dankzij de specialistische behandeling van het chirurgisch en anesthesiologisch team voor, tijdens en na de chirurgie, kon Ruby nog dezelfde dag worden ontslagen uit de kliniek.
Postoperatieve complicaties traden slechts in milde mate op, mogelijk door het gecontroleerd en begeleid gebruik van NSAID's postoperatief.
Behandelend arts
Europees Specialist KNO - weke delen chirurgie Gert ter Haar
Specialist Anesthesiologie en Pijnbestrijding Joost Uilenreef
Europees Specialist Interne Geneeskunde Ronald van Noort
Europees Specialist Diagnositische Beeldvorming Susanne Boroffka
Patiënt
Ruby, Duitse herder van 10 jaar oud, teef, gecastreerd, 37 kg.
Anamnese
Ruby werd doorverwezen naar onze internist i.v.m. afvallen ondanks goede eetlust en veel drinken/veel plassen. De urine was nauwelijks geconcentreerd (s.g. 1.010). C/C ratio’s wezen niet op hypercortisolisme en een trial met Minrin druppels had geen noemenswaardig effect gehad.
Op de pre-anesthetische poli werd nog vermeld dat Ruby's uithoudingsvermogen de laatste dagen snel achteruitgegaan was en dat ze vaak hijgde zonder relatie met inspanning en dat ze af en toe niet meer goed in de benen kon komen.
Beeldvorming
Echografische evaluatie van het abdomen had een grote, heterogeen echorijke grote massa (ca 10 cm doorsnede) uitgaande van de rechterleverhelft naar voren gebracht. De linker bijnier vertoonde een vergrote craniale pool (2,7 x 3,3 cm in doorsnede) met een heterogene, voornamelijk echorijke structuur met daarin meerdere kleine cysten. De rechter bijnier en pancreas konden niet in beeld gebracht worden, door de verstoorde anatomie vanwege de levertumor.
DNABs van het proces in de lever bleken niet diagnostisch (volbloed).
Resultaat CT-scan:
CT scan Duitse herder
Bevindingen
Ruby was sloom en ging snel liggen. Er was sprake van continu hijgen en een BCS van 4/9 met forse spieratrofie van de musculatuur van de ledematen. Met een lichaamstemperatuur van 38.9.
De turgor was zeer matig en de slijmvliezen licht plakkerig met een CRT van 1,5 seconde.
Vanwege een zeer krachtige, iets verbrede polsgolf en een sterk overmatige vulling met een hoge frequentie [132 slagen per minuut] werd een oscillimetrische bloeddrukmeting bij de a.dorsalis pedis uitgevoerd als baseline-meting. De bloeddruk bleek behoorlijk verhoogd met een median van 6 metingen die uitkwam op 166 mmHg over 105 mmHg met een gemiddelde bloeddruk van 129 mmHg.
Ook werd een niet eerder opgemerkte systolische souffle 2/6 met p.m. mitralisklepgebied opgemerkt tijdens de pre-anesthetische poli.
De eigenaar werd geïnstrueerd om de toegang tot schoon drinkwater niet te limiteren en de instructies omtrent nuchter houden en medicatie werden toegelicht. De eigenaar gaf toestemming voor een preoperatief bloedonderzoek en echocardiografie op de ochtend van de operatie.
Diagnose
Op basis van de anamnese, klinische presentatie en aanvullende diagnostiek (medische beeldvorming en bloeddrukmeting), werd een operabele levertumor vastgesteld met daarnaast een vergrote linker bijnier. Differentieel diagnostisch kon gezien de snel slechter wordende conditie van Ruby preoperatief geen onderscheid meer worden gemaakt tussen een incidentelioom, een faeochromocytoom of toch nog een atypische presentatie van een aldosteron of corticol producerende bijniertumor. De uitslag van hormoon(metaboliet) bepalingen zouden tenminste 2 weken op zich laten wachten en zolang kon de operatie niet worden uitgesteld.
Behandeling & therapie
Op de ochtend van de geplande ingreep werd Ruby soporeus binnengebracht. Ze kon nog een beetje lopen, maar kon niet lang staan. Aangezien het plan toch al bloedafname en hartecho was, zijn deze meteen uitgevoerd. De hartecho liet een geringe mitralisinsufficiëntie met een niet typische, geringe diastolische dysfunctie van het LV zien (te laag volume in diastole) en een laag normale FS zien, ten teken van mogelijke myocardiale hypoxie. Het bloedonderzoek verschafte een mogelijke verklaring voor de cardiale hypoxie met het vaststellen van een levensbedreigende polycytaemie (Ht 0.85 !) en een (bijpassende) hypoglycaemie (3.2 mM). Gezien een volstrekt normaal ureum (5.6mM) en creatinine (83 uM) kan alleen een zeer kortdurende ongecompenseerde polyurie of eventueel een miltcontractie nog enigszins hebben bijgedragen aan het zeer hyperviscues worden van het circulerende bloed. Differentieel diagnostisch moest hoe dan ook gedacht worden aan verhoogde EPO-productie, paraneoplastisch of mogelijk door chronisch hypoxaemie. Ook een endocrinopathiegeassocieerde erythrocytosis was een mogelijkheid. De laatste twee waren op basis van de ziektegeschiedenis (chronische hypoxaemie) en de extreem hoge Ht wel minder aannemelijk.
Paraneoplastische EPO-productie is zowel bij levercarcinoom als bij bijniertumoren beschreven bij de hond.
Ruby werd als ASA 4 patiënt ingeschaald en werd eerst gestabiliseerd en teruggebracht naar een patiënt status met ASA 3. Hiertoe is bij het wakkere dier een invasieve perifere arterieel lijn geplaatst in de a. dorsalis pedis en zijn twee 18G IV canules in beide V cephalica gezekerd.
Fig 1: Perifeer geplaatste arteriële lijn in de a. dorsis pedis [ter illustratie; niet van Ruby]
Er is een acute normovolemische hemodilutie (ANH) uitgevoerd, waarbij via de arteriële lijn een “aderlating” is uitgevoerd door 300 ml volbloed (~ 15% circulerend bloedvolume) af te nemen, terwijl via de veneuze lijnen 1000 ml Ringerlactaat is toegediend en glucose 20% meerdere malen op het mondslijmvlies is aangebracht. Aan het einde van de ANH is de premedicatie gestart met IM methadon en atropine. En er werd uiteraard pre-oxygenatie toegepast onder continue ECG-bewaking.
Bij afronding van de stabilisatie was het Ht gedaald tot 0.68 en waren de glucose en elektrolyten binnen de referentiewaarden.
Figuur 2: Bloedbuizen na afdraaien en Spotchem bepalingen [Elektrolyten en panel V]
Links
Voor OK en stabilisatie; Ht na afdraaien 0.85; plasma licht hemolytisch.
Midden
Voor OK, na stabilisatie; Ht na afdraaien 0.68; plasma licht hemolytisch.
Rechts
Na OK, Ht na afdraaien 0.65. plasma helder.
Hierop is onder continue IV-correctie van de vochtbalans Ruby ingeleid met propofol en geïntubeerd. Vanwege de al hoge polsfrequentie is afgezien van gebruik van alfaxalon als inductiemiddel. De ademhaling is meteen hierna overgenomen, waarbij aanvankelijk opviel dat de CO2- productie van Ruby een factor 2-3 hoger lag dan mag worden verwacht bij een gezonde hond van dit formaat. Een urinekatheter met opvangzak is geplaatst om intra-operatief en post-operatie de vochtbalans nauwkeurig te kunnen monitoren.
Omdat een faeochromocytoom, gezien de hoge CO2-productie zeker niet minder waarschijnlijk was geworden, is de perioperatieve zorg volledig opgetuigd naar de ‘best available evidence’ voor het managen van een mogelijke hemodynamische crisis (https://www.tokyovets.com/florine2.pdf).
In een time-out procedure met EBVS-erkend specialist chirurgie dr. Gert ter Haar is de volgorde van chirurgische ingrepen vlak voor incisie besproken. Hoewel vanuit management van een mogelijke hemodynamische crisis de afsluiting van de veneuze afvoer van de afwijkende bijnier bij voorkeur eerst plaatsvindt, is toch in overleg besloten eerst de rechter mediale leverlob te reseceren. Hiermee werd naar verwachting beduidend betere chirurgische condities voor de daarna uit te voeren adrenalectomie verkregen. De bloeddruk en het intra-operatieve bloedverlies (geschat 100 ml) werden succesvol gecontroleerd door strikte bloeddrukcontrole en adequate anesthesiediepte met multi-modaal anti-nociceptief pijnmanagement. Voor bloeddrukmanagement zijn naast pre-emptief management (CRI’s van MgSO4, lidocaïne en nano-dosering medetomidine), ook interventies met een kortwerkende alfa blokker (fentolamine) ingezet.
Figuur 3: verloop van de gemonitorde parameters
Verloop van de gemonitorde parameters tijdens de leverlobresectie; in een periode van 5 minuten valt na 2 minuten een enorm snelle kortdurende piek in de arteriële bloeddruk op. Deze stijging was snel onder controle met fentolamine (gegeven bij de eerste tekenen van stijging van de bloeddruk).
Na de leverlobresectie kon de adrenalectomie met hulp van een tweede opgeroepen ingewassen assistent zonder bloedverlies worden uitgevoerd. Hierbij werden (na ligatie van de veneuze afvoer van de linker bijnier) geen bloeddrukwisselingen meer opgemerkt en verliep de anesthesie naar volle tevredenheid.
Postoperatief is Ruby nog 3 uur aan de bloeddrukmonitor bewaakt. De bloeddrukken waren heel stabiel en gaven een normotensie (zie figuur 4).
De urine in de urinezak werd na de operatie meteen meer geel, ten teken van de terugkeer van concentrerend vermogen van de nieren. Op basis van een actuele vochtbalans is het postoperatieve vochtbeleid afgebouwd. Ruby was vlot weer alert, maar in de benen komen was nog erg moeizaam. Aan het einde van de dag kon Ruby toch worden ontslagen.
Vochtbalans perioperatief: over 8 uur van binnenkomst tot ontslag.
IN
4,6 L kristallijne vloeistof.
4,1 L kristallijne correctievloeistof [3L RL + 1,1 L NaCl 0.9%].
50 ml aan (verdunde) medicatie-infusen (toegediend als CRI).
UIT
2,6 L urine.
400 ml volbloed [waarvan 300 ml gepland en 100 ml geschat intra-operatief].
Fig 4: invasieve arteriële bloeddruk bij Ruby in recovery.
Er is sprake van een genormaliseerde bloeddruk (normaal 120/80 (96)). Het grote voordeel van het canuleren van de perifere a. dorsalis pedis ten opzichte van de veel grotere centrale a. femoralis, is dat de perifeer geplaatste catheter ook bij de wakkere hond gehandhaafd kan worden. Een catheter in de a. femoralis moet op de OK al worden verwijderd en 10 minuten goed worden afgeduwd. Bij de perifere geplaatste arteriële catheter volstaat een strak aangebracht elastisch windsel gedurende 20 minuten na verwijderen.
Vanwege de goede bloedrukken en gunstige vochtbalans, is Ruby vanwege te verwachten forse napijn ontslagen met nog een intramusculaire injectie buprenorfine en een NSAID.
Hiervoor hebben we wel eerst een goed gesprek met de eigenaren gevoerd in verband met mogelijke complicaties (pancreatitis, nabloeding, ascites/oedeemvorming ten gevolge van verlaagd plasma albumine [15 g/L]) en hebben we in overleg met onze collega’s van AniCura Medisch Centrum voor Dieren Amsterdam en de eigenaren een opvangplan voor de nacht achter de hand opgesteld, mocht de stijgende lijn na de ingreep thuis niet doorzetten.
Hoewel bij (het risico op) pancreatitis het gebruik van ontstekingsremmers controversieel is, zijn er humaan recent bemoedigende resultaten geboekt met NSAID's bij patiënten met verhoogd risico op acute pancreatitis.
(https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2020/03000/prevention_of_severe_pancreatitis_with.22.aspx).
In de thuissituatie zijn weinig gelijkwaardige effectieve alternatieven beschikbaar. Daarnaast waren de eigenaren goed geïnstrueerd waar op te letten en hoe te handelen wanneer er mogelijke bijwerkingen zouden worden gezien.
De volgende dag bleek dat Ruby al zelf meerdere keren naar de drinkbak was gelopen en genoeg comfortabel was (pijnscore 4/10).
In de dagen daarna heeft een vermoedelijke milde pancreatitis voor wat vertraging in de recovery gezorgd. Of deze ernstiger zou zijn geweest zonder NSAID-gift wordt op basis van deze casus niet duidelijk. Mede door de toewijding van de eigenaren en de sterke wil van Ruby zelf kon met de NSAID worden gecontinueerd en kon EBVS-erkend specialist interne geneeskunde dr. Ronald van Noort het herstel verder poliklinisch begeleiden door 2dd omeprazol en een tweede antibioticum voor te schrijven.
Na 14 dagen was Ruby uit het onrustige vaarwater en herstelde ze weer naar tevredenheid.
Uit de histologie van de leverlob kwam de diagnose hepatocellulair carcinoom. Zoals al eerder aangegeven wordt paraneoplastische productie van EPO bij deze tumorsoort beschreven.
Uit de histologie van de verwijderde bijnier kwam een bijniertumor gelokaliseerd in de schors. Zonder specifieke kleuringen -waar in deze casus van is afgezien- kan geen nadere typering worden aangegeven. Aangezien faeochromocytomen bij grotere tumoren de schorscellen geheel vervangen tot aan het kapsel, blijft ook dit een mogelijkheid.
