Behandelende artsen
De patiënt
5 jaar oude intacte Pomeriaan reu
Anamnese
Deze patiënt werd mij aangeboden met de volgende voorgeschiedenis; in zomer van 2020 na een bezoek bij de trimmer benauwd geworden, veel hijgen en bijgeluiden bij het ademen. Het diertje was toen 2 jaar oud en was altijd een wat nerveus diertje dat snel ging hijgen en onrustig gedrag vertoonde. Na de extra stress was het opeens wel heel erg. De patiënt werd bij een spoedkliniek nagekeken en leek volgens het verslag een tracheale stridor te hebben, was benauwd en had een hoge temperatuur. Hij is toen onder anesthesie gebracht, geïntubeerd en gestabiliseerd en vertoonde een goede recovery. Na een paar dagen werd op verdenking van een tracheacollaps een tracheoscopie (lees ook: kijk-operatie bij je hond) uitgevoerd waarbij een redelijke trachea werd gevonden met nauwelijks collaps, ook larynx leek in orde te zijn. Op dat moment is niet verder ingegrepen. Het ging heel redelijk tot voorjaar 2021 toen het diertje onder het mes moest voor een orthopedische operatie bij dezelfde kliniek. Het diertje was weer erg onrustig, hijgde veel en er werd een preoperatieve röntgenfoto van de thorax gemaakt, zie foto hieronder.
Röntgenfoto benauwde Pomeriaan
Wat vindt u van deze foto? Hoe zou uw beoordeling luiden? Volgens de gegevens van de kliniek werd de röntgenfoto geïnterpreteerd als een trachea collaps. Een maand na de geplande orthopedische ingreep werd het diertje hieraan geopereerd in dezelfde kliniek waarbij er extraluminale ringetjes rondom de trachea werden geplaatst. Het diertje vertoonde een goede recovery, hoestte niet maar liet nog wel het hijgen zien met een stridor bij inspanning en opwinding. Ook bij controle na een paar weken bleek het adempatroon eigenlijk niet veranderd te zijn en bleef het diertje benauwd. Daarop is hij naar mij doorgestuurd voor evaluatie.
Eigenaren melden dat sinds de operatie de benauwdheidsklachten niet minder zijn geworden, eerder erger waarbij er ook een piepende/zagende stridor hoorbaar is bij activiteit en opwinding en hij is hees gaan blaffen, dit speelt sinds de operatie. De oorspronkelijke benauwdheidsklachten waren dyspnoe, snel hijgen, aanvallen van reverse sneezing en snurken, maar er was geen hoesten in de anamnese, dat deed hij eigenlijk nooit.
AI en AO leveren geen noemenswaardige afwijkingen op anders dan een wat nerveus hondje, constant hijgen en merendeel van de tijd met een laryngeaal bijgeluid. Verder onderzoek van het respiratie-apparaat levert geen afwijkingen op anders dan forse stridor uit voorste luchtwegen ook bij longauscultatie hoorbaar. Hartauscultatie lijkt normaal te zijn.
Wat te doen met deze mengelpot van klinische verschijnselen van de voorste en diepere luchtwegen? De primaire verschijnselen van dyspnoe, snel hijgen, reverse sneezing en snurken wijzen op een probleem in de neusholte/(naso)pharynx, het hese stemgeluid en de laryngeale stridor op een laryngeaal probleem. De eerdere röntgenfoto van de thorax lijkt toch ook te wijzen op een tracheacollaps, echter liet een eerdere tracheoscopie geen significante collapse zien…
Advies: anesthesie met keelinspectie, CT-onderzoek kop, hals en thorax en tracheoscopisch onderzoek.
Diagnose
Keelinspectie laat een redelijk ontwikkelde pharynx zien met wel een gering dikke tongbasis en geringe dorsoventrale afplatting, geringe tot matige tonsilprotrusie en een gering verdikt palatum molle die verder normaal van lengte is met 2 mm overlap over de vrije rand van de epiglottis. De larynx is klein maar normaal aangelegd voor het ras. De rima glottidis tonen erg nauw met gering dikke mucosale bekleding (veel oedeem) en te veel relatief helder slijm. Daarnaast is er ook bij erg oppervlakkige anesthesie geen goede abductie en adductie zichtbaar. Het rechter arytenoid is eigenlijk volledig dysfunctioneel, het linker arytenoid geeft nog ongeveer 25% van de verwachte abductie. Dus zeer beperkte laryngeale motiliteit passend bij larynx paralyse.
CT-onderzoek van de schedel, hals en thorax laat een aantal afwijkingen zien; (zie CT-beelden) met o.a. forse deviatie van het neusseptum naar links, klein neusje met caudoventraal nauwe ventrale meati en nauwe rostrale nasopharynx, caudale nasopharynx weer wat ruimer. Er is een milde dorsoventrale afplatting van de trachea zichtbaar in het cervicale deel met een aantal ringetjes extraluminaal geplaatst focaal leidend tot een kleine onregelmatige aftekening van de tracheawand. De ringetjes lijken niet tot in de borstingang of craniale thorax te reiken. De trachea in de borstingang en in het thoracale deel vertoont een milde graad 2 collaps met met name prolaps van de dorsale membraan. Ook de linker hoofdbronchus toont duidelijke DV-vernauwing. Daarnaast is er nog effusie in het rechter middenoor (weke delen sluiering in de bulla) zichtbaar.
Linker foto laat een forse deviatie van het neusseptum zien naar links. Middelste foto toont een laterale reconstructie van het schedeltje met erg nauwe nasopharynx en erg bol kopje. Rechter foto laat de zeer nauwe choanae zien, overgang van neusgangen naar de nasopharynx toe.
Linker foto laat de beiderzijds nauwe gehoorgangen zien met kleine bullae waarbij er rechts effusie zichtbaar is. Middelste foto toont dat de diameter van trachea diep cervicaal heel redelijk is, rechter foto laat de trachea zien in de thorax met redelijke vorm maar wijd dorsaal ligament welke het lumen wat vernauwt.
Nasopharyngoscopie bevestigt een nauwe rostrale nasopharynx t.h.v. de choanae. Geen aanwijzingen voor andere focale afwijkingen. Rhinoscopisch onderzoek laat beiderzijds wel duidelijke congestie van de nasale mucosa zien, forse deviatie van het septum met verminderde mogelijkheid voor airflow maar geen processen. Er is relatief helder slijm aanwezig en ventrale nasopharynx is erg nauw waardoor het nauwelijks mogelijk is om met het scoop in de nasopharynx te komen vanuit rostraal. De trachea vertoont een geringe tot maximaal milde graad 2 collaps bij de borstingang met met name prolapse van de dorsale membraan. Er is een licht hoekerig aspect van de tracheaalringen zichtbaar en her en der wat submucosaal gelegen hechtingen. Bij borstingang dus meeste collaps, maar geen ernstige graad, wel breed ligament en dorsoventrale afplatting zichtbaar tot in bifurcatie.
Wat nu? Is het hele ziektebeeld te verklaren?
Er speelt primair een forse deviatie van het neusseptum en nauwe choanae en rostrale nasopharynx. Dit is een inmiddels bekend probleem bij dit ras en bij de Chihuahua. Deze twee afwijkingen leiden tot een zeer forse verhoging van de ademweerstand en toename van turbulentie van lucht. Dit draagt bij aan congestie en ontsteking van de slijmvliezen van de neus maar een allergische component speelt ook vaak mee. Door de hoge ademweerstand craniaal ontwikkelt er zich een hoge negatieve druk in de thorax waarbij er secundaire prolaps van de dorsale membraan van de trachea optreedt, zeker bij een ras waarbij er congenitaal al wat afgeplatte ringetjes zijn. De eerder uitgevoerde operatie voor de trachea collaps draagt mogelijk bij aan meer stabiliteit van de trachea, maar de gevonden larynxparalyse is wel zeer waarschijnlijk secundair aan deze operatie. Er is een beschreven risico bij deze procedure dat de kleine zenuwen langs de trachea beschadigd raken en dan niet meer functioneren en daarmee leiden tot een larynxparalyse. Gezwollen nasopharyngeale mucosa in een nauwe ruimte en met congenitaal ook wat onderontwikkelde, hypoplastische, bullae tympanicae (middenoren) leidt gemakkelijk tot dysfunctie van de buis van Eustachius waardoor normaal geproduceerd slijm in het middenoor niet kan worden afgevoerd en er dus effusie optreedt. Zolang er geen infectie in optreedt kan het weinig kwaad, al zal het gehoor wel verminderd zijn en moet vliegen worden afgeraden omdat de druk in het middenoor niet goed kan worden gecorrigeerd en er risico is op trommelvliesscheuring.
Er zijn helaas geen chirurgische opties voor vermindering van de ademweerstand in de rostrale nasopharynx, wel zou neusseptum reconstructie of extirpatie mogelijk zijn. Deze laatste techniek leidt echter vermoedelijk niet tot een duidelijke verbetering omdat er nog steeds dan een erg nauwe nasopharynx blijft bestaan. Als de laryngeale klachten ernstig genoeg worden dan moet arytenoid lateralisatie overwogen worden (het naar achteren en opzij vastzetten van de stemband). Het voordeel hiervan is dat de luchtpassage aanzienlijk gemakkelijker zou moeten zijn door de keelstreek, het nadeel van deze procedure is een verhoogde kans op verslikpneumonie. Zolang het redelijk goed gaat en er nog iets restfunctie is kan het mogelijk met een zo laag mogelijk lichaamsgewicht om totale zuurstofbehoefte zo laag mogelijk te houden en warmte-tolerantie te verbeteren, onder controle gehouden worden. Indien de klachten erger worden, dan kan een afbouwende kuur prednisolon gegeven worden om de nasale tot laryngeale congestie zoveel mogelijk te bestrijden en te zien hoeveel effect dit heeft.
Behandeling en therapie
Onze patiënt heeft het gedurende het najaar en de winter eigenlijk heel redelijk gedaan, maar werd de afgelopen week steeds benauwder met steeds meer bijgeluiden bij het toenemen van de omgevingstemperatuur. Helaas was er nu geen ontkomen meer aan, een operatie om de stembandverlamming op te lossen was nodig en deze is inmiddels uitgevoerd. Gelukkig is deze procedure, die bij een dergelijk klein hondje echt wel technisch veel lastiger is dan bij de standaard Labrador, goed verlopen en is zijn ademhaling weer hersteld tot het niveau van voor de operatie aan zijn luchtpijp. Met zijn nauwe neus en nasopharynx zal hij helaas wel moeten leren leven.
