Hoofd behandelend arts
Rick Beishuizen, Europees specialist chirurgie, Diplomate ECVS
Betrokken artsen
Patiënt
Een 7 jaar oude gecastreerde reu
Anamnese en ziektegeschiedenis
De hond werd bij de AniCura Specialistische Dierenkliniek Utrecht (SDU) in de spoed aangeboden bij dierenarts-specialist in opleiding chirurgie Emile Pickee. De hond liet sinds vier dagen progressieve klachten van dysurie en strangurie zien en sinds één dag ook klachten van anorexie, adipsie en braken. De verwijzend dierenarts had een urethra-obstructie vastgesteld en was niet in staat geweest de hond succesvol te katheteriseren. In verband met een tevens overvolle blaas, werd hij vervolgens met spoed doorgestuurd naar de SDU.
In de ziektegeschiedenis komt naar voren dat de hond anderhalf jaar geleden is geopereerd aan blaasstenen in een kliniek in het buitenland. Bij de operatie werden de meeste stenen verwijderd maar helaas niet allemaal. Daarnaast zijn de stenen niet ingestuurd voor analyse. De hond heeft het na de operatie gelukkig een tijdje goed gedaan met een normale mictie zonder urinewegklachten. Na een half jaar heeft hij toch opnieuw klachten ontwikkeld. Initieel bestaande uit episodische dysurie (soms voorbijgaande met Metacam, andere keren voorbijgaande na het uitplassen van steentjes) maar vervolgens bestaande uit een blijvend verminderd krachtige urinestraal met veel nadruppelen sinds de afgelopen vier tot vijf maanden.
Bloedonderzoek bij de verwijzer laat een verhoogd ureum (18.2mmol/L, ref 2.1-9.3mmol/L) en creatinine (163 micromol/L, ref 35-141micromol/L) zien. Gezien de urethra-obstructie zou dit passend kunnen zijn bij een post-renale nierinsufficiëntie. Een renaal probleem met blijvende nierschade is echter ook mogelijk. De elektrolyten waren binnen de referentiewaarden.
Urineonderzoek laat met name hematurie en proteïnurie zien met een pH van 7.0 en een S.g. van 1.020
Röntgenopnamen van de verwijzer laten een forse vergroting van de urineblaas zien. De craniale punt van de blaas reikt zelfs tot en met de ribboog. Meerdere urolithen zijn zichtbaar in de urethra ter hoogte van het os penis. Halverwege het os penis is een grotere urolith aanwezig. Net caudaal van het os penis enkele kleinere urolithen.
Bevindingen
Bij het klinisch onderzoek bij binnenkomst is de hond opvallend onrustig. Er is sprake van een bolle rug. De buik is vrij gespannen en is bij diepere palpatie gevoelig. De blaas is vrijwel direct voelbaar als een enorme gespannen ballon. De pols is 180 per minuut, kress. Hart en longauscultatie g.b. Ademhaling g.b. Lnn g.b. Turgor iets traag maar niet opvallend. Huid verder geen afwijkingen. Slvl roze, iets droog. CRT=1.
Vervolgens is een IV braunule geplaatst om wat infuus te geven en is hij, onder begeleiding van onze specialist anesthesie en pijnbestrijding, Joost Uilenreef, onder narcose gebracht. De blaas werd eerst middels cystocenthese grotendeels geleegd om de spanning op te heffen. Urine werd opgestuurd ten behoeve van BO/ABG. Na cystocenthese kon een urinekatheter worden opgevoerd in de urethra met glijmiddel en onder regelmatig krachtig spoelen met lauwwarme steriele NaCl. Bij het opvoeren konden enkele urolithen worden teruggespoeld naar de blaas en kon de katheter worden opgevoerd tot in de blaas. Bij het heen en weer bewegen was echter een krassende sensatie aanwezig ter hoogte van het os penis. De blaas werd volledig geleegd om vervolgens in overleg met de afdeling radiologie, die dag bestaande uit specialist radiologie Susanne Boroffka en specialist in opleiding radiologie Bas Wetzels, een dubbelcontrastonderzoek uit te voeren.
Bij dubbelcontrastonderzoek wordt er zowel gebruik gemaakt van lucht als iohexol. Het voordeel hiervan is dat alle typen stenen hiermee in beeld zijn te brengen.
Op de contraststudie is te zien dat er meerdere urolithen in de blaas aanwezig zijn. Er zijn geen stenen meer aanwezig caudaal van het os penis maar er is een grotere urolith halverwege het os penis te zien, tussen het os penis en de urinekatheter. De aanwezigheid van deze urolith verklaart het krassen bij het opvoeren van de katheter. Rondom de steen lijkt het os penis iets te zijn geresorbeerd wat een inkeping in het os penis oplevert. Deze steen lijkt er dus al een tijd te zitten en kan het plasgedrag van de afgelopen maanden verklaren.
Tijdens de narcose zijn enkele premature ventriculaire complexen waargenomen. Omdat de spoedsituatie is opgeheven en we de narcose zo kort mogelijk willen houden, gezien de PVC’s en nierwaarden, werd de urinekatheter vervolgens vastgehecht en is de hond wakker gemaakt. Gedurende de nacht heeft hij aan het infuus gelegen.
De volgende ochtend heeft herevaluatie plaatsgevonden en is de casus overlegd met onze specialist interne geneeskunde, Ronald van Noort. De hond was sterk opgeknapt, hij was attent, at en dronk en produceerde urine (wel erg bloederig) door de katheter.
Herhaling van het bloedonderzoek liet genormaliseerde nierwaarden zien. Elektrolyten en eiwitten g.b. Het ECG was ook genormaliseerd.
Op dat moment hadden we nog drie problemen over, de urolithen in de blaas, de urolith in de urethra halverwege het os penis en een sterk vergrote blaas. Bij een blaas van deze omvang is er een kans dat de ‘tight-junctions’ tussen de spiercellen zijn verscheurd, waardoor een verlamde overloopblaas ontstaat. De mogelijke blijvende schade werd besproken met de eigenaar en de hond werd ingepland voor verdere behandeling.
Onder begeleiding van Joost Uilenreef is de patiënt voorbereid op de narcose en onder zeil gebracht. Er werd een urethrocystoscopie uitgevoerd door Ronald van Noort om de steen halverwege het os penis te verwijderen en om de rest van de urinewegen te beoordelen. Tijdens de scopie blijkt dat de steen is vastgelopen ter hoogte van een strictuur in de urethra. De steen is met een basket niet langs de structuur naar buiten te brengen maar is gelukkig wel terug te brengen tot in de blaas. Behalve de lichte strictuur en urolithen in de blaas werden geen andere bijzonderheden gezien. Er waren teveel stenen in de blaas aanwezig om deze middels scopie te verwijderen, aansluitend werd daarom door Rick Beishuizen een caudale minilaparotomie en cystostomie uitgevoerd om de urolithen te verwijderen. Na het succesvol verwijderen van alle urolithen is de patiënt naar huis gegaan met amoxicilline-clavulaanzuur, Metacam en Tralieve maar zonder urinekatheter.
De dag na de behandeling is de hond sterk opgeknapt en meld de eigenaar dat hij zelf actief heeft geplast met een krachtige straal, fantastisch nieuws.
Na enkele dagen kwam het BO/ABG van de cystocenthese urine terug: E.coli 100 bact/ml resistent voor amox-clav, intermediair sensitief voor enrofloxacine, sensitief voor nitrofurantoine.
Mycoplasma species 1000 bact/ml. ABG niet mogelijk, maar vaak gevoelig voor o.a. fluorquinolonen.
Omdat het erg goed leek te gaan met de hond en er geen aanwijzingen waren voor een nog aanwezige infectie, werd initieel besloten de kuur met amoxicilline-clavulaanzuur af te maken (5 dagen) en niet van antibiotica te wisselen. Tien dagen na de behandeling werd hij echter wat slomer en ontwikkelde koorts. Hij ging vaker plassen en liet hematurie zien. In verband met de verdenking op een bacteriële cystitis (en misschien wel pyelonefritis) werd gestart met enrofloxacine waarna hij binnen enkele dagen volledig van opknapte. De kuur van tien dagen werd opgemaakt en er werd geen recidief waargenomen.
Na enkele dagen kwam ook de uitslag van de kwalitatieve steenanalyse binnen:
- 10% carbonaatapatiet (ook wel carbonaatphosphaat genoemd). Dit type steen wordt vaak gezien ten gevolge van urease producerende bacteriën. Infectie-behandeling/preventie zou voldoende moeten zijn om recidief te voorkomen.
- 90% calcium-oxalaat dihydraat. De pathofysiologie achter dit type steen is niet volledig begrepen. Er kan soms een gedeeltelijk genetisch oorzaak zijn (er is een genetische test beschikbaar). Een belangrijke andere oorzaak is hypercalcemie. Bloedonderzoek bij deze patiënt heeft dit niet aangetoond. Preventieve behandeling zal dan met name gericht moeten worden op de voeding en waterinname.
Prognose
In principe goed. De overvulde blaas bleek gelukkig niet verlamd. Indien dit wel het geval was geweest hadden we nog kunnen starten met bethanechol, een medicatie die de m. detrusor beter laat contraheren.
De aanwezige urethra-strictuur is niet dusdanig dat hier klachten van zijn te verwachten, tenzij er opnieuw urolithiase optreedt.
Voor wat betreft de urolithiase (met name de calcium-oxalaat dihydraat) is er ongeveer 50% kans op recidief.
Vervolgbehandeling
In overleg met Ronald van Noort werd een plan voor de langere termijn samengesteld om de kans op recidief van de calcium-oxalaat dihydraat zoveel mogelijk te verkleinen. Er is geadviseerd over te stappen op natvoer en dit eventueel aan te lengen met extra water. Het urine s.g. moet uiteindelijk onder de 1.020 zijn om de kans op urolithiase te verminderen. Dieetvoer dat de urine niet te zuur maakt, minder eiwitten bevat en een lager natrium heeft kan ook preventief werken voor dit type steen (bijvoorbeeld: hills C/D multicare). De urine pH dient tussen de 6.5 en 8 te liggen.
Indien de (dieet)maatregelen onvoldoende werken, kan medicatie worden overwogen: hydrochlorothiazide of kaliumcitraat (maar in principe is dat niet de eerste keuze).
Controle
Er is geadviseerd elke drie maanden urineanalyse uit te voeren om de (dieet)maatregelen bij te sturen. Als de pH en het s.g. op het ideale niveau zijn, kan de urine elke zes maanden worden gecontroleerd. Daarnaast is geadviseerd elke zes-twaalf maanden beeldvorming uit te voeren om steentjes vroegtijdig op te sporen. Bij vroegtijdige opsporing kunnen steentjes vaak nog worden verwijderd zonder chirurgisch ingrijpen, je kan dan denken aan technieken zoals voiding hydropropulsion of urethrocystoscopie.
