Verwijs uw patiënt

De naam van uw eigen dierenkliniek

Naam van de verwijzend dierenarts

E-mailadres voor verslag aan uw kliniek

Gegevens huisdiereigenaar en dier

Naam huisdiereigenaar

Telefoonnummer

E-mailadres huisdiereigenaar

Naam van het dier

Wat is de diersoort?

Hond Kat Andere dieren

Anders, namelijk:Optional

Naar welke afdeling wilt u uw patiënt doorverwijzen?

Chirurgie

Medische beeldvorming

Cardiologie

Interne geneeskunde

Dermatologie

Oncologie

Intensive care

Tandheelkunde

Anders / weet niet

ChirurgieOptional

Selecteer optieSelecteer optieConsultConsult + echoConsult + CTConsult + MRI

• Consult
  Choose
• Consult + echo
  Choose
• Consult + CT
  Choose
• Consult + MRI
  Choose

Interne geneeskundeOptional

*Het inplannen hiervan wordt gedaan na beoordeling van het dossier door de internist.*Het inplannen hiervan wordt gedaan na beoordeling van het dossier door de internist.ConsultConsult neurologieMaag/darmpoliHartpoliRhinoscopie*Rhinoscopie inc. CT-scan*Bronchoscopie*Endoscopie*

• Consult
  Choose
• Consult neurologie
  Choose
• Maag/darmpoli
  Choose
• Hartpoli
  Choose
• Rhinoscopie*
  Choose
• Rhinoscopie inc. CT-scan*
  Choose
• Bronchoscopie*
  Choose
• Endoscopie*
  Choose

Medische beeldvormingOptional

Selecteer optieSelecteer optieEcho hartEcho AbdomenEcho + Consult InterneEcho + Consult ChirurgieHCM/PKD screeningCT/MRI aanvraag

• Echo hart
  Choose
• Echo Abdomen
  Choose
• Echo + Consult Interne
  Choose
• Echo + Consult Chirurgie
  Choose
• HCM/PKD screening
  Choose
• CT/MRI aanvraag
  Choose

Omschrijf kort de verwijzing:

Bekende historie en onderliggend lijdenOptional

Upload hier het patiëntendossier en andere bestanden

Er wordt een sharepointpagina geopend in een nieuw tabblad. Daar upload je de documenten via de knop Uploaden. Nadat u een kopie van het medisch dossier en eventuele andere bijgevoegde bestanden hebt geüpload, worden deze naar de ontvangende kliniek gestuurd. Maximum file size is 100 MB. Allowed file formats .pdf, .zip, .png, .xlsx, .docx, .jpg, .jpeg.